terça-feira, 9 de junho de 2009

Curso e evolução da esquizofrênia

Embora a tendência de deterioração tenha sido a característica definidora da Demência Precoce para Kraepelin, este reconhecia que 13% dos seus pacientes se recuperavam do estado agudo. Mayer Gross e col, há mais de 20 anos, afirmavam que as condições agrupadas sob o termo Esquizofrenia estavam associadas à uma tendência geral para desintegração da personalidade, sublinhando a inclinação para um resultado desfavorável no curso da doença.

Suas minuciosas observações levaram-no a reconhecer que esquizofrênico poderia ficar decididamente pior até que, depois de alguns anos, apresentaria uma deterioração de tal forma que jamais pudesse deixar o hospital ou, por outro lado, que o processo da doença poderia chegar à um ponto morto, deixando um defeito de personalidade desde leve, subclínico até grave.

Mesmo assim Mayer-Gross reconhecia que, freqüentemente, o defeito não era tão grave ao ponto de impedir o paciente de partilhar a vida na comunidade, mas em geral reduzia sua capacidade de trabalho e de gozar a vida completamente.

São também de Mayer-Gross as observações de que a cicatriz da personalidade pode manter-se estacionária ou progredir muito lentamente, mostrando que o processo da doença nunca para completamente.

Constatou que um segundo ataque da doença, depois de alguns ou muitos anos, poderia obrigar a readmissão no hospital, talvez para sempre.Sobre o curso da Esquizofrenia, dizia que a doença pode mostrar agravamento e remissões desde o início e que tais flutuações podem continuar pela vida afora, mas isso é raro. Via de regra, achava que mesmo o paciente ficando bom no primeiro e segundo surtos, no terceiro a perspectiva de recuperação ficava muito reduzida.

Observações de Mayer-Gross baseadas em amostras de pacientes antes do advento do tratamento biológico para esquizofrenia resultaram na constatação de que as perspectivas de remissão espontânea duradoura são maiores durante os dois primeiros anos da doença. Após 5 anos de doença contínua essas possibilidades se tornam desprezíveis.

As evidências sugeriam que a cada surto sucessivo da doença as chances de danos permanentes aumentavam e que após a terceira recaída a chance de remissão tornava-se menor.

Esta visão clássica sobre o curso e evolução da esquizofrenia é ainda prevalente na psiquiatria. As pesquisas da década de 90 não mostram diferenças muito significativas daquelas de Mayer-Gross. Nos anos 70 foram publicados 3 trabalhos que estudaram o curso da esquizofrenia a longo prazo (por mais de 20 anos).

As principais conclusões que podem ser tiradas desses trabalhos podem ser resumidas da seguinte maneira:

1- Não existe um curso típico ou próprio para a Psicose Esquizofrênica. Talvez o mais característico da esquizofrenia seja, exatamente, a grande variabilidade de cursos encontrados, independentemente da sintomatologia apresentada no início da doença. Dois grupos de pesquisas (Manfred Bleuler e Ciompi & Müller) conseguiram sistematizar oito cursos possíveis para a esquizofrenia. Huber e cols. apresentaram 12 cursos como os mais freqüentes. Com essa variedade não há como estabelecer-se um determinado modelo de curso que possa ser considerado característico da doença.

2- Apesar da diversidade de cursos que a Psicose Esquizofrênica pode seguir, a tão comentada tendência inexorável no sentido de uma deterioração progressiva das faculdades mentais não foi verificada em nenhum desses trabalhos. Ao contrário, apesar de remissões e reagudizações, o mais freqüente era que, após 5 anos de evolução se observasse uma tendência a estabilização.

Em nenhum trabalho observou-se tendência dos esquizofrênicos idosos de desenvolverem síndromes demenciais propriamente ditas, com característica psicorgânicas, como já havia sido suspeitado há tempos.

3- Nos três estudos houve uma tendência a se atingir um estado de relativa estabilização. A este estado, digamos, estacionário que a esquizofrenia apresentava depois de algum tempo, Bleuler denominou de "end state". Bleuler tomou o cuidado de colocar o termo "end state" entre aspas por não se tratar, absolutamente, de uma situação irreversível imutável.

O termo "end state" teve grande aceitação. Foram propostos 4 tipos de "end state"; 1- grave; 2- moderado; 3- leve e; 4- "recuperado". Por recuperação entendia-se os quadros com remissão completa da sintomatologia e os estado psicopatológicos remanescentes muito sutis e discretos. estes últimos só seriam percebidos por um psiquiatra treinado e não chegavam a influenciar em nada a vida cotidiana (profissional e familiar) dos pacientes.

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